MOI, soussigné(e)
Prénom:

Nom de famille:

Adresse :

Adresse - courriel: 

No de tél:

Né(e)               le

Baptisé(e) dans la paroisse de

ou

Baptisé(e) dans le diocèse de

Prénom de ma mère:                               Son nom de fille:

Prénom de mon père:                             Son nom de famille:

Je certifie par la présente ne plus vouloir être membre de votre religion.

M’appuyant sur la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme, je souhaite faire partie de la religion ou de l'école philosophique de mon choix et voir ce choix respecté comme je respecte moi-même les choix religieux d’autrui. J’ai mûrement réfléchi cette décision et je sais qu’elle ne portera pas atteinte à mes droits de citoyen(ne), ni maintenant, ni dans le futur.
À l’endroit où mon nom apparaît dans un Registre Baptismal, je souhaite qu’il y soit indiqué: “A renoncé à son baptême par lettre datée du                    ”.
De plus, prière d’avoir la gentillesse de supprimer mon nom de la liste baptismale du diocèse concerné et de m’envoyer un document faisant mention de ce retrait.
En foi de quoi, je fais cet acte d’apostasie en présence des deux témoins soussignés.

Fait à                      ce                  ème jour de (mois) (année)

Signature:

Premier témoin:

(Signature)

(Nom et prénom) (EN LETTRES MOULÉES)

Second témoin:

(Signature)

(Nom et prénom) (EN LETTRES MOULÉES)

Envoyer à:
Montréal : Archidiocèse de Montréal, 2000 rue Sherbrooke Ouest, Montréal, QC, H3H 1G4
Québec : Archidiocèse de Québec, 1073 boul. René-Lévesque Ouest, Québec, QC, G1S 4R5
Sherbrooke : Archidiocèse de Sherbrooke, 130, rue de la Cathédrale, Sherbrooke, QC, J1H 4M1
Gatineau-Hull : Archidiocèse de Gatineau-Hull, 180, boul. Mont-Bleu, Hull, QC, J8Z 3J5
Rimouski : Archidiocèse de Rimouski, 34 de l'Évêché Ouest, C.P. 730, Rimouski, QC, G5L 7C7
Référence Internet: http://infocatho.cef.fr/fichiers_html/agences/agenciesdiocese.html
Note: Il est suggéré de garder une copie de cet acte d’apostasie en photocopiant le présent document, une
fois rempli. Ce document doit être rempli le plus complètement possible avant d’être envoyé au
diocèse ou à la paroisse concernés.

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Voilà, une fois envoyé, il vous faut attendre un peu....

En cas de problèmes, n'hésitez pas à nous contacter.